Gebe Kalamama Infertilite ve Tedavisi - Cinsellik Saglık Kadın Saglıgı Erkek Saglıgı Cinsel Bilgiler Seks Hayatı için Faydalı bilgiler

Cinsel Bilgiler Cinsel Sağlık Kadın Sağlığı Erkek Sağlığı Cinsellikle Alakalı Bilgi Deposu

Fertil olan, yani gebelik olusturma potansiyeli olan bir çiftin korunmasiz bir siklusta yeterli sayida iliskide bulunmasi durumunda kadinin gebe kalma sansi yanlizca yaklasik %20-25'tir. Böylece gebeligi planlayan bir çiftin bunu 4-5 ayda basarmasi gerekir. Ancak elbette her kadinda bu süre içerisinde gebelik olusmaz. Böyle bir durumda en muhtemel etken bu çiftte bir problem olmasi degil, çiftin bu %20-25'lik sansi yakalayamama "sansizliklaridir". Çift deneme süresini artirdiginda muhtemelen gebelik olusacaktir. Denemelerine karsin gebelik olusturmayi basaramayan çiftlerin bir kismi ise "subfertil" kategorisinde yeralirlar. Burada subfertil kelimesi, "fertilitesi", yani "gebelik olusturabilme kabiliyeti nispeten daha düsük", basit bir anlatimla "zor gebe kalan" anlaminda kullanilmaktadir. Böyle bir çift korunmasiz bir siklusta düzenli olarak iliskide bulunsa da kadinin siklus basina gebe kalma olasiligi %2-3 civarina kadar inebilmektedir. Böyle bir çift tedavi edilmediginde muhtemelen ancak 4-5 senelik bir deneme süresi içinde gebelik olusacaktir. Diger bir grup çift ise gebe kalma açisindan %0 kategorisindedir. Böyle bir çiftte gebelige engel olan etkenler tedavi edilmediginde gebelik olusma olasiligi yoktur. Bu %0 kategorisi "infertil" çiftlerin çok ufak bir kismini olusturur ve muhtemel nedenler kadinda her iki Fallop tüpünün tikali olmasi, kadinda döllenecek yumurta olusmamasi, erkegin sperm sayisinin çok düsük olmasi ya da hiç spermi olmamasi, ya da tüm bunlarin bir kombinasyonudur. "Infertilite"nin tanimi Infertilite ("kisirlik") 12 siklus (siklus: kadinda bir adetin ilk gününden, sonraki adetin ilk gününe kadar geçen süredir) boyunca, korunmadan ve yeterli sayida cinsel iliskide bulunulmasina karsin gebelik olusmamasidir. Önceden hiçbir sekilde gebelik olusmamasi durumunda primer (birincil) infertilite, daha önceden en az bir kez gebelik olusmus olmasi durumunda ise sekonder (ikincil) infertilite sözkonusudur. Türkçe'de "kisirlik" olarak tabir edilmesine karsin bu yazida infertilite deyimi kullanilacaktir. Infertilitenin tanimindan da anlasilacagi gibi kendinizde ve/veya esinizde bir kusur oldugundan süphelenmeden önce 12 siklus (yaklasik bir yil) denemenizde ve bu süre sonunda doktora basvurmanizda yarar vardir. Bu bir yillik bekleme süresinde gebe kalma sansini yakalayabilir ve infertilite için yapilan tetkiklerin getirecegi psikolojik, fiziksel ve maddi yüklerden kurtulmus olursunuz. 12 siklus beklemeden basvurmasi gereken çiftler de vardir: Anne adayinin 35 yas ve üzerinde olmasi, çiftlerden birinde gebelige engel olacagi bilinen bir durumun varligi söz konusu oldugunda bu çiftlerin doktora daha erken basvurmasinda fayda vardir. Gebe kalamama nedenleri Gebelik olusmamasi durumunda en sik görülen nedenin aylik %20-25'lik sansi "bir türlü yakalayamamak" oldugundan bahsetmistik. Elbette ki deneme süresini uzattikça gebelik sansini yakalayabilirsiniz. Belli bir süre sonunda (en az 12 siklusluk deneme sonunda) gebelik olusmadiginda doktora basvurmalisiniz. Yapilacak muayene ve degerlendirmeler gebelik olusmamasinin neden(lerin)i ortaya çikarmak için gereklidir. Gebelik olusturmayi basaramayan bir çiftte infertilite nedenleri arastirildiginda ve bir problem saptandiginda %40 durumda problem kadinda, %40 durumda erkekte, %20 durumda da hem kadin hem de erkekte bulunmaktadir. Infertilite için tetkik yapilan çiftlerin yaklasik %10'unda ise gebelik olusmamasi için bariz bir neden bulunamaz. Bu çiftlerde tetkikler yumurtlama oldugunu göstermesine, Fallop tüpleri açik bulunmasina ve spermiyogram normal olmasina karsin gebelik olusmamaktadir. Bu durumda "açiklanamayan" infertilite tanisi konur. Açiklanamayan infertilite kategorisine giren çiftlerin orani giderek azalmaktadir. Çünkü teknoloji gelistikçe, yeni bilimsel ilerlemeler kaydedildikçe "açiklanamayan" olgularinin bir kismi aydinlanmaktadir. Yasin etkisi 25 yasinda olan 100 kadin ile, esleri de "uygun yaslarda" olan 100 erkekten olusan ve tesadüfen seçilmis 100 çifti ele alalim. Istatistiksel verilere göre bu çift korunmasiz olarak düzenli iliskide bulundugunda kadinlarin %50'si 5.5 ayda gebe kalir. Yine istatistiklere göre kadinin yasindaki her 5 yillik artisa karsin gebe kalma süresi iki katina çikar. Erkegin yasi ise bu rakamlari ancak hafifçe etkiler. Bu rakamlara göre 30-34 yas grubunda olan her 7 kadindan biri, 35-39 yas grubunda her 5 kadindan biri, 40 ve ileri yaslarda bulunan her 4 kadindan biri bir yillik bir deneme sonunda gebe kalamama problemiyle karsilasacaktir. Demek ki kadinin yasi gebelik olusmasi açisindan önemli bir etkendir. Cinsel iliski sikligi Istatistikler haftada bir kez ya da daha az iliskide bulunanlarda, haftada en az iki kez düzenli olarak iliskide bulunanlara göre gebeligin daha uzun bir zamanda olustugunu göstermektedir. Haftada üç ya da daha fazla düzenli olarak cinsel iliskide bulunan saglikli bir çiftte gebelik olusma olasiligi en üst seviyeye çikmaktadir. Bu siklikta iliskide bulunan bir çiftin, kadinin periovulatuar dönemini (yumurtlama olmadan önceki birkaç gün ve yumurtlama gününden olusan en "verimli" dönem) atlamasina imkan yoktur. Infertilite nedenlerini asagidaki büyük basliklar halinde toplamak mümkündür: 1-Sperm üretimi ve spermin iletilmesiyle ilgili sorunlar Erkek faktörüne bagli gebe kalamama durumunda en önemli neden sperm üretimi ve/veya üretilen spermin iletimi ile ilgili sorunlardir. Oligospermi (sperm sayisinin düsük olmasi) ve azospermi (hiç sperm olmamasi) dogumsal hastaliklara bagli görülebilecegi gibi, varikosel gibi hastaliklarda, vazektomi (erkekte aile planlamasi amaciyla vaz deferens adli kanalin baglanmasi) sonrasinda, karin ameliyatlarinda (örnek fitik ameliyatlari) vaz deferensin istenmeden kesilmesi sonrasinda da ortaya çikabilir. Erkegin asiri sigara ve alkol kullanmasi diger önemli nedenlerdir. Sperm üretimi ve iletimi normal olmasina karsin spermin disari bosalmasini engelleyen impotans (ereksiyon yani "peniste sertlesme" olmamasi), erken bosalma gibi durumlar da erkege bagli nedenler arasinda yeralir. 2-Oosit (yumurta hücresi) üretimi ile ilgili sorunlar Kadindan kaynaklanan kusurlarda en sik görülen neden kadinda döllenebilecek yumurta üretimi, yani ovulasyon (yumurtlama) olmamasidir. Bu durum polikistik over sendromu gibi kronik bir nedene bagli olabilecegi gibi, kadinin oosit hücreleri menopoz ya da prematüre ovaryan yetmezlik ("erken menopoz"-burada erken menopozdan kastedilen 30 yas öncesinde olusan menopozdur) nedeniyle tükenmis de olabilir. Nadir görülen bir neden de kadinda overlerin hiç olmamasidir, ki bu durum kendini zaten hiç adet görmemis olma seklinde gösterir. Menopoz, kadinda overlerde yumurtlama için kullanilabilecek oosit (yumurta) hücrelerinin tükenmesinden kaynaklanir. Erkekte ömürboyu sperm üretimi devam etmesine karsin, kadin dünyaya geldigi anda belli sayida oosit ile dogar. Yaklasik 400 olan bu sayi tükendiginde menopoz olusur. Menopoz Türk kadininda ortalama olarak 51 yasinda ortaya çikar ve kalitsal özelliklerden etkilenir (annenizin menopoza girdigi yas önemlidir). Halk arasinda "erken menopoz" olarak bilinen durum menopozun daha erken (35-40 yaslarinda) ortaya çikmasidir. Bu durum normalin bir varyantidir, çesitli nedenleri olabilmesine karsin en sik görülen neden kalitsal olarak belirlenen menopoz yasinin düsük olmasidir. Ileri inceleme gerektirmez. 30-35 yasindan önce menopoza giren kadinlarda ise bunun nedenini ortaya çikarmak için incelemeler yapmak gerekebilir. POF (premature ovarian failure- prematüre ovaryan yetmezlik) adi verilen bu durumda oositler hizli bir sekilde tükenmektedir. 3-Oosit ve spermin karsilasmasi ve birlesmesiyle ilgili sorunlar Sperm üretimi ve iletilmesinin normal olmasi, kadinda ovulasyon (yumurtlama) yoluyla döllenebilir oosit (yumurta hücresi) saglanmasi gebelik olusumu için yeterli degildir. Overden (yumurtaliktan) karin bosluguna atilan oosit Fallop tüpünün fimbriyalari ("saçaklari") tarafindan yakalanilarak tüpün içine gönderilmeli, burada oosit spermlerle karsilasmali, döllenme gerçeklestikten sonra döllenen zigot tüpteki yolculuguna devam etmeli ve endometriumda (uterusun iç tabakasi) kendine uygun bir yer bularak implante olmalidir. Bunun için de dis ortamdan vajinaya, vajinadan servikse, serviksten endometriuma, endometriumdan da Fallop tüplerine, Fallop tüplerinden karin bosluguna uzanan yol tümüyle açik olmalidir. Bu yolda engeller olusturabilecek çok sayida durum vardir: Yolun en basi dis ortamdan vajinaya geçistir, en son kismi da fimbriyalarla karin boslugu baglantisidir. En nadir görülen tikanikliklar yolun en basinda yeralanlar, en sik görülen tikanikliklar da yolun en sonunda görülenlerdir. Daha net olmak gerekirse bir kadinda vajina girisinde yeralan kizlik zari dogustan tümüyle tikali olabilir, vajina, serviks veya uterus yine dogustan hiç olmayabilir. Ancak bu dogumsal kusurlara çok ender rastlanir ve kendilerini hiç adet görmemis olma seklinde gösterirler.. -tüplerin tikanmasi: tüplerin iki tarafli olarak tikanmasinin en sik görülen nedeni daha önceden geçirilen pelvik enfeksiyonlardir (PID). Bunun disinda endometriozis, basiya neden olan miyomlar, pelvisteki yapisikliklar tüplere distan basi yaparak, ya da overden atilan oositin fimbriyalar tarafindan yakalanmasini engelleyerek infertilite olusumuna neden olabilir. -Asherman sendromu: daha önceden geçirilen "problemli" kürtajlar endometrium tabakasinin belli kisimlarinda yapisikliga neden olduklarinda blastosist endometriumda implantasyon (yerlesmek) için uygun bir alan bulamayabilir. -dogumsal genital anatomik bozukluklar: Uterusun içinde yeralan septumlar ("perde"), uterusun sekil bozukluklari (bikorn (çift odacikli) uterus, unikorn (tam gelismemis) uterus, çift uterus) gibi durumlar daha çok düsük ya da erken dogum nedeni olsalar da infertilite olusumuna önemli katkilarda bulunabilirler GEBE KALAMAYAN BIR ÇIFTE YAPILACAK INCELEMELER Gebe kalamama nedeniyle çare arayan bir çift doktora mutlaka beraber basvurmalidir. Öncelikle bir Kadin Hastaliklari ve Dogum uzmanina basvurulduktan sonra gerekli diger brans doktorlarindan konsultasyon istenir. Infertilite tetkikleri temel olarak yukarida bahsettigimiz üç ana basliga ait sorunlari belirlemek için kullanilirlar. 1-Sperm üretimi ve spermin iletilmesiyle ilgili sorunlar için spermiyogram yapilir 2-Oosit (yumurta hücresi) üretimi ile ilgili sorunlari tespit için ovulasyon (yumurtlama) olup olmadigi belirlenir 3-Oosit ve spermin karsilasmasi ve birlesmesiyle ilgili sorunlari tespit için histerosalpingografi ("ilaçli rahim ve tüp filmi") çekilir. Bu üç tetkik infertil bir çiftin incelenmesinde mutlaka yapilmasi gereken "olmazsa olmaz" tetkiklerdir. Diger tetkikler bu üç ana tetkikin tamamlayicisi veya ileri basamaklari olarak rol alirlar. Simdi infertil çiftin degerlendirilmesini ayrintili olarak inceleyebiliriz: Jinekolojik muayene ve ultrason Bu, degerlendirmenin önemli bir parçasidir. Kadinda gebelige engel olabilecek vajinismus, vajinada, servikste ve uterusta dogumsal kusurlar, uterus miyomlari, over (yumurtalik) kistleri gibi jinekolojik patolojiler, yapilan muayene ve ultrasonla anlasilabilir, ya da en azindan süphelenilebilir. Erkegin degerlendirilmesi Infertilite degerlendirmesinde yanlizca spermiyogram yapmak yerine erkegin üroloji uzmani tarafindan degerlendirilmesinde fayda vardir. Bu degerlendirmede erkekte gebelige engel olabilecek peniste sekil bozukluklari, ereksiyon kusurlari, varikosel, hormonal dengesizlige isaret edebilecek patolojiler saptanabilir. Spermiyogram incelemesi bu muayenenin önemli bir parçasidir. Usulüne uygun olarak alinmis ve degerlendirilmis bir spermiyogramda asagidaki parametreler mutlaka yeralmalidir: sayi/ml ileri hareketli sperm yüzdesi meni hacmi morfolojik olarak normal yapida olan sperm yüzdesi meni sivisinin pH degeri 20 milyon/ml ve/veya %40 motilite (hareketlilik) altinda kalan degerler subfertiliteye ("zor gebe kalma") neden olurken tekrarlanan spermiyogramlarda sperm sayisinin 10 milyon/ml altinda ve/veya hareketliligin %20 altinda olmasi durumunda nadiren gebelik olusur. Kadinda hormonal tetkik Özellikle adet düzensizligi, tüylenme, kilo problemi, gögüslerden süt gelmesi gibi durumlarda hormonal bir dengesizlik olma olasigi yüksektir. Kadinda polikistik over disinda ovulasyonu olumsuz yönde etkileyen iki önemli hormonal bozukluk vardir: Birincisi tiroid problemleri (tiroid hormonlarinin normalden fazla ya da az salgilanmasi) ve ikincisi hiperprolaktinemi (hipofiz bezinden salgilanan prolaktin hormonunun yüksek olmasi). Bu iki durumu ortaya çikarmak için kanda TSH ve prolaktin degerleri bakilir. Belli durumlardan süphelenildiginde buna diger hormon tetkikleri eklenebilir. Ovulasyon (yumurtlama) olup olmadiginin belirlenmesi Bunun için midluteal faz (luteal fazin ortasinda) progesteron (MLP) ölçümü en uygun olan incelemedir. Kadinda ovulasyon (yumurtlama) oldugunda çatlayan folikül aktif olarak progesteron salgilayan ve corpus luteum (korpus luteum okunur) adi verilen yapiya dönüsür. Bu yapinin ömrü 14 gündür. Iste bu yüzden yumurtlamayla baslayan ve adet kanamasina kadar devam eden döneme luteal faz adi verilir. Progesteron hormonu luteal fazin tam ortasinda en yüksek seviyeye ulasir. Ovulasyonun olup olmadigini belirlemede kullanilan en etkin yöntemlerden biri MLP ölçümüdür. Kadinda adet görme mekanizmasi Kan numunesinin alinacagi günün bilinmesi için kadinin sikluslarinin kaç gün sürdügünün iyi bilinmesi gerekir. Beklenen adet tarihinden 6-8 gün önce kan alinir. Tam luteal fazin ortasinda eger ovulasyon induksiyonu için ilaç ("yumurtlamayi saglayici ilaç") kullanilmadiysa bu degerin 10-14 ng/ml olmasi gerekir. HMG (human menopausal gonadotropins) ya da klomifen ile ovulasyon induksiyonu yapilan sikluslarda corpus luteum daha "güçlü" hormon salgiladigindan bu deger 16-20 ng/ml arasi bulunur. Kanda progesteron bulunmasi ovulasyon oldugunun göstergesidir. MLP ayrica luteal faz defekti (LPD) için de uyarici olabilen bir incelemedir. LPD'de corpus luteum hormonal bir nedenle "zayif" oldugundan az progesteron salgilar ve bu yüzden de luteal faz kisa sürer. LPD gebeligi önleyen bir etken olabilir ve MLP'nin düsük çikmasi LPD için ek tetkik ve tedavi yapilmasini gerektirebilir. Folikülometri Ovulasyonun belirlenmesinde kullanilan diger bir yöntemdir. Burada siklusun ilk günlerinden itibaren overler (yumurtaliklar) ultrasonla dikkatli bir sekilde degerlendirilir. Overlerden birinde olusan folikül (nadiren birden fazla sayida folikül olusabilir) gelisimi belli araliklarla yapilan seri ultrasonlarda izlenir. Bir folikülün 16-20 mm. çapina ulastiktan belli bir süre sonra kayboldugunun gözlenmesi ve ayni zamanda karin içinde serbest sivi saptanmasi ovulasyonun kaniti olarak kabul edilir. Folikülometri daha çok ovulasyon induksiyonu ("yumurtlama tedavisi") yapilan sikluslarda folikül gelisimi takibinde kullanilir. Bazal vücut isisi ölçümü Yumurtlama olduktan sonra luteal fazda salgilanan progesteronun etkisiyle vücut isisinda önce kisa süreli hafif bir düsme hemen sonrasinda birkaç dizyemlik yükselme meydana gelir. Bu isi artisi olduktan sonra progesteron salgisinin devam ettigi dönem boyunca isi yüksek kalir ve adetin olusmasina yakin düsmeye baslar. Bazal vücut isisi takibinde hassas ve dizyemli termometrelerle ölçüm yapilir. Ancak gerek yöntemin zor uygulanirligi, gerekse ates, yorgunluk, uykusuzluk gibi etkenlere bagli olarak vücut isisinin degiskenlikler göstermesi nedeniyle bu yöntem yumurtlamanin oldugunun belirlenmesinde çok tercih edilmez. Idrarda LH (luteinizan hormon) saptanmasi Piyasada satilan ve ELISA yöntemiyle LH pikini (LH hormonunun en yüksek asamaya ulastigi, yumurtlamadan hemen önceki dönem) belirleyebilen prediktörler vardir. LH piki folikülün çatlamasini ve böylece ovulasyon olusumunu tetikleyen bir olaydir. Ancak ne yazik ki bu prediktörler birçok kadinda LH pikini dogru bir sekilde belirleyemez ve böylece ovulasyon oldugunun belirlenmesinde yetersiz kalabilirler. Ayrica bu prediktörler kadinin en fertil ("verimli") günlerini belirlemede de yeterli degildirler, zira LH piki oldugunda ovulasyon olmustur ve ovulasyonun birkaç gün öncesinde kalan verimli dönemler atlanmis olur. GEBE KALAMAYAN BIR ÇIFTE YAPILACAK INCELEMELER Histerosalpingografi (HSG) Daha önce de belirttigimiz gibi erkekte yeterli sperm olmasi, kadinda yumurtlama olmasi gebelik olusumu için yeterli degildir. Overden salgilanan oosit Fallop tüpünün fimbriyalari ("saçaklari") tarafindan alinmali ve tüpün içine gönderilmelidir. Burada da oosit hücresi spermlerle karsilasmali ve döllenme gerçeklestikten sonra döllenen zigot tüpteki yolculuguna devam etmeli ve endometriumda kendine uygun bir yer bularak implante olmalidir. Bu yüzden serviksten endometriuma endometriumdan da Fallop tüplerine, Fallop tüplerinden karin bosluguna uzanan yol tümüyle açik olmalidir. Iste histerosalpingografi ("ilaçli tüp filmi") bu yolu degerlendiren önemli bir incelemedir ve infertilite degerlendirmesinin ilk basamaginda yapilmalidir. Fallop tüplerinin açik olup olmadiginin yaninda, uterus boslugu yapisi hakkinda da bilgi veren HSG, uterusta septum, unikorn ya da bikorn uterus, Asherman sendromu gibi durumlar hakkinda detayli bilgi verebilir. Histerosalpingografi adetin tümüyle bitmesinin hemen sonrasinda yapilan bir incelemedir. Endoskopik yöntemler (Laparoskopi ve histeroskopi) Birinci basamak tedavi cevap vermediginde, HSG'de tüpler tikali bulundugunda veya jinekolojik degerlendirmede kitle, endometriosis gibi bulgular saptandiginda laparoskopiye basvurulur. Laparoskopi genel anestezi altinda yapilan bir islemdir. Göbek deliginin hemen altindan açilan bir delikten 10 mm. çapinda bir boruyla karin bosluguna girilir ve içeriye gaz verilerek organlarin birbirinden uzaklasmasi saglanir. Daha sonra bu delikten bir kamera yerlestirilerek tüm iç genital organlar gözlenebilir Gerekli durumlarda karnin alt kisimlarina açilan daha ufak deliklerden bistüri, koter, makas gibi aletler yerlestirilerek çesitli operasyonlar da laparoskopiyle gerçeklestirilebilir. Laparoskopiyle endometriozis, pelviste yapisikliklar uterus ve diger yapilardaki yapisal anormallikler taninabilir. Laparoskopi esnasinda serviks yoluyla verilen boyanin (kromopertubasyon) tubalardan geçisi, varsa nerede tikaniklik oldugu daha net olarak görülür. Laparoskopi tani disinda ayni seansta ya da farkli bir seansta tedavi için de kullanilabilir. Laparoskopiyle over kistleri çikartilabilir, tubalardaki tikanikliklar giderilebilir ve pelvisteki yapisikliklar temizlenerek yumurtaliklarla fimbriyalar arasindaki engel kaldirilabilir. Bu amaçla lazer, koter ya da basit bistüri teknigi kullanilabilir. HSG incelemesinde uterusta "septum" bulundugunda tedaviye geçmeden önce laparoskopi yapilarak bunun gerçek bir septum mu oldugu, yoksa bikorn uterus anomalisinden mi kaynaklandiginin ayirici tanisi mutlaka yapilir (HSG'de hem septum hem de uterus bicornis çok benzer bulgular verir). Histeroskopi ise serviksten ("rahimagzindan") girilerek uterusun içinin incelenmesi yöntemidir. HSG'de anomali bulundugunda histeroskopi yapilarak tani dogrulanir. Bu asamada uterus septumu cerrahi bir islemle çikarilabilir, Asherman sendromunda olusan yapisikliklar giderilebilir. Falloposkopi ise çok ince optik sistemlerle serviksten uterusa, uterustan tubalara girilmesi ve tubalarin iç yapisinin incelenmesi yöntemidir. Ender uygulanan bir yöntemdir. Nadiren ya da özel durumlarda kullanilan testler antisperm antikor Antisperm antikorlar kadinda esinin spermine karsi olusturulmus antikorlardir. Vücudun bagisiklik sisteminin önemli bir parçasi olan antikorlar normalde vücuda zarar verebilecek bakteri, virüs ve yabanci cisim gibi etkenleri vücuttan uzaklastirmak için çalisirken burada kadinin bagisiklik sisteminin kendi esinin spermlerine "saldirmasi" sözkonusudur. Erkekte de bazen kendi spermlerine karsi antikorlar bulunabilmektedir. Antisperm antikorlar kadinin serviksinde, endometriumunda ve kan serumunda bulunabilirler. Bir zamanlar önemli bir infertilite nedeni olarak görülen antisperm antikorlarin fertilitesi normal çiftlerde bile %10 oraninda gözlenmesi gerçek bir gebe kalamama nedeni olma özelligine gölge düsürmektedir. Bu yüzden degeri tartismalidir ve rutin testler arasinda yeralmamaktadir. postkoital test Serviksin içinde bulunan salgi bezlerinin çok önemli görevleri vardir. Bu salgi bezlerinin salgiladigi mukus ejakulasyon esnasinda vajinanin arka forniksine bosalan spermlerin filtre edilmesini, burada bulunan kriptalarda depolanarak periovulatuar (yumurtlamadan hemen önceki günler ve yumurtlamanin oldugu gün) dönemde salinmasini saglar, gebelik olusmasinin uygun olmadigi günlerde sperm ve diger materyalin içeriye geçmemesi için bir bariyer görevi görür. Mukus salgisi ve nitelikleri hormonal degisikliklere göre oldukça önemli farkliliklar gösterir. Postkoital test erkek spermiyle kadinin servikal mukusu arasindaki iliskiyi degerlendirerek herhangi bir geçimsizlik olup olmadigini belirlemek için yapilir. Uygun zaman diliminde yapildiginda kadinin servikal salgisinin nitelikleri, erkegin sperm özellikleri ve spermin mukus içinde yasayabilirligi hakkinda önemli bilgiler verir. Zamanlamasi zor bir testtir, yorumlamasi oldukça subjektiftir ve tanisal degeri de oldukça düsüktür. Bu yüzden sik uygulanan bir test degildir. Çifte ovulasyonun oldugu gün cinsel iliskide bulunmalari ve 2-4 saat sonra gelmeleri söylenir. 2-4 saat içinde arka forniksten serviks içine geçen canli sperm sayisi en üst seviyededir. Muayene esnasinda serviksten ve arka forniksten pamuklu çubukla numune alinir. Daha sonra numune mikroskop altinda incelenerek 'yeterli' ya da 'yetersiz' olarak degerlendirilir. Test yeterli çiktiginda serviksten salgilanan mukus sayica normal spermi almaya elverisli demektir. Yetersiz çiktiginda ise en muhtemel neden zamanlamanin iyi yapilmamis olmasidir ve testin tekrari gerekebilir. endometrial biyopsi Beklenen adet tarihine mümkün olan en yakin zamanda endometrial biyopsiyle endometrirumdan doku parçasi alinir ve mikroskop altinda endometriumun gününe uygun olarak verecegi görüntüyü verip vermedigi arastirilir. LPD (luteal faz defekti) tanisinda MLP (midluteal faz progesteron ölçümü) yardimci olarak kullanilabilir. Çok kullanilan bir test degildir. Infertilite tedavisinde tedavinin seklini ve zamanini belirleyen en önemli etkenler kadinin yasi ve tetkiklerde ortaya çikarilan anormalliklerdir. Infertilite tedavisinde asagidaki uygulamalardan biri seçilir: Hiçbir tedavi yapmadan beklemek Genç bir çiftte, yapilan temel kisirlik tetkikleri normal oldugunda bu yönteme basvurulabilir. Çiftin gebeligin olusmasi açisindan sansin en yüksek oldugu zamanlar hakkinda bilgisi olmasi ve bir siklustaki düzenli cinsel iliskilerin çogunu bugünler arasina yogunlastirmasi önerilir. Ancak cinsel iliskinin bu sekilde "zamanlanmasi" kadinda ve erkekte psikolojik sorunlara yolaçabilir ve cinselligin yasanmasini olumsuz etkileyebilir. Dogalligi korumak açisindan bunun yerine düzenli olarak, haftada en az iki kez cinsel iliskide bulunmak da uygun bir yoldur. Var olan sorunun giderilmesi ve beklenmesi Spermiyogramda anormallik saptandiginda bunun olasi bir nedeni erkekte varolan varikoseldir. Üroloji konsultasyonunda erkegin varikosel operasyonu olmasi uygun görüldügünde bu operasyon gerçeklestirildikten sonra ek baska etken yoksa tekrar dogal yollardan gebelik saglanmasi için beklenebilir. Sorun tüplerde tikanikliksa bu durum laparoskopiyle giderilmeye çalisilir. Tüplerde tikanikligin en sik görülen nedeni pelvik enfeksiyona bagli olarak cidarin tikanmasidir. Bu durumun ameliyatla giderilmesi oldukça zor olmakla beraber denenebilir. Tüplerden yanlizca biri tikaliysa tedavi edilmeden bir süre beklenebilir. Laparoskopide endometriozis saptandiginda durum biraz karmasik olabilir. Endometriozis rahim içtabakasinin rahimdisinda ve siklikla kariniçinde odaklar seklinde yerlesmesidir. Adet döneminde olan kanama bu endometriozis odaklarinda da olur ve böylece yapisikliklar ortaya çikar. Bu yapisikliklar yumurtlama esnasinda serbestlesen yumurtanin tüplere alinmasini engelleyecek sekilde olabilir ya da Fallop tüplerine disaridan baski yaparak "tikanmalarina" neden olabilir. Endometriozisin kadinda gebe kalmayi engelledigi düsünülen baska bir etkisi de bölgede iltihabi reaksiyona yolaçmasi ve bu reaksiyonun oosit-sperm etkilesimini engellemesidir. Ovulasyon (yumurtlama) bozukluklarinda ovulasyon induksiyonu ("yumurtlamayi saglayici ilaç verilmesi") Öncelikle yumurtlamayi engelleyen etkenler varsa giderilir. Bunlar PKO (polikistik over), tiroid hastaliklari veya hiperprolaktinemi olabilir. Kontrolsüz diabet, kollajen doku hastaliklari (lupus gibi), böbrek hastaliklari da ovulasyonu bozabilir. Hieperprolaktinemi tedavisinde bromokriptin kullanilir. Ovulasyon bozuklugunun en sik görülen nedeni Polikistik over sendromu (PKO) dur. Serum androjenleri yüksek, buna bagli olarak hastada asiri tüylenme sikayetleri mevcut, serum LH/FSH orani bozuk, adetler düzensiz, yumurtaliklar büyümüs ve ultrasonda çok sayida orta büyüklükte çatlamamis folikül mevcuttur. Klomifen sitratla kadinlarin %80'inde yumurtlama saglanabilir. Hiperstimulasyon (overlerin asiri uyarilarak fazla sayida folikül gelismesi) ve tedavide basarisizlik bu grup hastalarda siktir. Problem kadindaki anovulasyon ise (PKO'da oldugu gibi) ovulasyon induksiyonu denenebilir. Burada amaç ovulasyonun tekrar saglanmasi ve dogal cinsel iliski yoluyla gebelik olusturulma sansinin yükseltilmesidir. Ovulasyon induksiyonu için en sik klomifen sitrat içerikli agizdan alinan tabletler kullanilir. Mümkün olan en düsük dozda baslanan tedavinin (genellikle 3-5. günler arasi 5 gün süreyle tek tablet seklinde) etkinligi folikülometri ya da MLP (midluteal faz progesteron) ile ölçülür. Düsük dozda ovulasyon olusmadiginda doz yükseltilebilir. Induksiyonda en düsük dozun kullanilmasinin amaci bir yandan olgunlasan folikül sayisini en aza indirmek diger yandan da çok fazla sayida folikül olusmasindan kaynaklanan hiperstimulasyonm riskini azaltmaktir. Hiperstimulasyon ("asiri uyarilma") overlerin ilaca asiri duyarli olmasi, çok sayida folikül olusturmasi ve çok büyük kistlerin olusmasi durumudur. Basit bir kasik agrisindan, ileri derecede agriya ve hatta vücuttan asiri miktarlarda sivi kaybina kadar varabilen durumlar olusabilir. Intrauterin inseminasyon (IUI) ("suni dölleme", "asilama") IUI en sik açiklanamayan infertilite olgularinda ya da sperm sayisinin düsük oldugu durumlarda (bu uygulamanin etkinligi çeliskilidir) bir ön deneme olarak uygulanmaktadir. Servikal faktör düsünüldügünde, yani mukus yetersiz oldugunda, ya da kadinda ve/veya erkekte antisperm antikor varligi düsünüldügünde serviks engelini asmak için spermler IUI yoluyla direkt olarak uterus içine verilir. Luteal faz defekti tedavisi Klomifen sitratla kontrollü ovulasyon, gerekirse luteal fazda progesteron destegi yapilir. Erkek Faktörü tedavisi Düsük volüm: meni hacmi düsük oldugunda spermler vajinanin zararli asit ortaminda uzun süre yasayamazlar. Alkalen ortamda canliliklarini korumak için meni hacminin yeterli ve tamponlama kabiliyetinin yeterli olmasi gerekir. Oligospermi ve motilite düsüklügü Çogu erkekte neden belli degildir. Varikosel tedavisi, klomifen, HCG, testosteron tedavisi denenebilir. IUI denenebilir. Endometriozis tedavisi Endometrioziste tek basinda GnRH analoglari ve/veya laparoskopik adezyolizis (yapisikliklarin giderilmesi, overlerin etrafinin serbestlestirilmesi, fimbriya uçlarinin açilmasi) denenir. Laparoskopi esnasinda gözle görülen tüm odaklar temizlenir. Resimde pelvisin çesitli bölgelerinde endometriozis odaklari gözlenmektedir. Açiklanamayan infertilite tedavisi Infertil çiftlerin yaklasik %5-10'unda açiklanamayan infertilite, bir neden bulunup tedavi edilenlerin %10-20'sinde ise gebe kalamama durumu sözkonusudur (bir yil içinde). Açiklanamayan infertilite durumlarinda basta IUI denenebilir. 3-5 denemede basari saglanamadiginda tüp bebek denemesine geçmek gerekir. "Açiklanamayan infertilitesi" olan çiftlerin %50'sinde ilk 5 yilda hiç tedavisiz gebelik olustugu dikkate alinmali ve mümkün olan durumlarda çiftin dogal yoldan gebe kalmasi beklenmelidir. Ileri yöntemler (ART) Yukaridaki yöntemler basarisiz kaldiginda, erkekte kendiliginden gebelik olusmasini engelleyecek bir durum bulundugunda (sperm sayisinin ileri derecede az olmasi ya da hiç sperm olmamasi), kadinda kendiliginden gebelik olusmasini engelleyecek bir durum bulundugunda (her iki tüpün tikali olmasi gibi) bu ileri yöntemlere basvurulur. TÜP BEBEK VE DIGER ILERI GEBELIK OLUSTURMA TEKNIKLERI Ileri gebelik olusturma teknikleri ya da ART (Assisted Reproductive Technologies), tüp bebek tekniginin gelistirilmesiyle baslayan, laboratuarda kullanilan yöntemlerin gelistirilmesiyle olgunlasan ve günümüzde ICSI adi verilen yöntemin gelistirilmesiyle doruga ulasan yöntemlerdir. Moleküler biyoloji, immunoloji, genetik gibi bilim dallarindaki ilerlemelerle bundan 10-15 yil öncesine kadar gebe kalmasina imkansiz gözüyle bakilan kadinlarda günümüzde rahatlikla gebelik olusturulabilmektedir. IVF: InVitro Fertilizasyon (tüp bebek) IVF, Dr. Patrick Steptoe ve Dr. Robert Edwards tarafindan gelistirilen bir yöntemdir. 1978 yilinda ilk tüp bebek Louise Brown adli kiz Ingiltere'de dünyaya gelmistir. Bu uygulamada kadinda ovulasyon induksiyonu ("yumurtlamayi saglayan ilaçlar verilmesi") ile overlerde olgun foliküller olusturulur. Daha sonra bu olgun foliküller çesitli yöntemlerle kadin vücudundan alinarak laboratuar ortaminda erkekten masturbasyon yoluyla alinan spermlerle yanyana getirilir. Belli bir süre sonra spermlerden biri oositi (yumurta hücresini) döller. Döllenen yumurtalardan bir kismi özel bir kanül yardimiyla uterus içine verilir (embriyo transferi) ve bu verilen embriyonun kendi kendine endometriumda implante olarak (yerleserek) gebeligi baslatmasi beklenir. Ayni seansta birden fazla sayida embriyo transferi yapildigindan IVF'de çogul gebelik olusma olasiligi ileri derecede artar. GIFT (Gamete IntraFallopian Transfer) Kadinda ovulasyon induksiyonuyla olgun oosit, erkekte masturbasyonla sperm toplanir ve bu hücreler direkt olarak Fallop tüplerinden birinin içine verilir. Döllenme Fallop tüpünün içinde kendiliginden gerçeklesir. Yöntemin uygulanabilmesi için tüplerden en az birinin saglam olmasi gerekir. ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer) GIFT'ten farki döllenme asamasinin laboratuar ortaminda gerçeklesmesi ve tüpün içine embriyo verilmesidir. ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection) Bu yöntemde laboratuar kosullarinda çok ince bir kanül yardimiyla oosit hücresine bir delik açilir ve bu delikten içeriye tek bir sperm hücresi verilir. Özellikle erkek infertilitesinin tedavisinde oldukça etkili bir yöntemdir. Erkekte çok az sayida sperm olsa bile gebelik olusturulabilir. Hatta menide tikaniklik nedeniyle hiç bir sperm bulunamadigi durumlarda TESE ve MESA-PESA adi verilen özel yöntemlerle testis içinden (TESE) veya epididim adi verilen sperm deposundan (MESA-PESA) sperm hücreleri bulunarak islem gerçeklestirilebilir. IUI (IntraUterin Inseminasyon) Çok uzun zamandan beri kullanilmasina ve ileri bir teknik olmamasina karsin laboratuar çalismasi gerektiginden bu konu basligi altinda anlatilmistir. Bu yöntemde ovulasyon induksiyonu ile olgun foliküller olusup çatlamaya hazir hale geldiginde erkekten alinan sperm bazi ön islemlerden geçirilerek (yikama, yüzdürme, Percoll gradyenti gibi) bir enjektörde toplanir. Anne adayina olusan folikülü çatlatmak amaciyla HCG enjeksiyonu yapildiktan belli bir süre sonra enjektör içindeki spermler serviks kanalindan endometriuma yerlestirilen bir inseminasyon kanülü yardimiyla direkt içeri verilir. Spermlerin tüplere ulasmasi ve ovulasyonla tüplere atilan oosit hücreleriyle birleserek döllenmeyi gerçeklestirmesi beklenir.

((( Okuduktan Sonra Geri Dönmek İçin Tıklayınız.. )))